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价值支付:如何遏制医保骗保 助推带量采购?

11月20日,健康点主办的第二届中国价值医疗高峰论坛在京召开。“价值支付”“价值购买”成为论坛热词。作为价值医疗(中国)专家委员会成员专家,杨燕绥、常峰、董朝晖分别对医保支付方式(如疾病分组)、医保价格谈判的决策维度、“带量采购”基本规则展开了论述。

随着省级医保局纷纷挂牌成立,各级医保官员纷纷谈及“价值导向”。国家医保局副局长陈金甫在纪念中国医疗保险制度建立20周年时撰文指出,医保因拥有巨量的客户资源、基金资源和数据资源,成为了医疗服务和供应及其关联领域的巨大利益交汇点。陈金甫提出,医保应以实现价值为导向。

在健康点主办的第二届中国价值医疗高峰论坛期间,“价值支付”“价值购买”成为热词。作为价值医疗(中国)专家委员会成员专家,杨燕绥、常峰、董朝晖分别对医保支付方式(如疾病分组)、医保价格谈判的决策维度、“带量采购”基本规则展开了论述。

迈向价值支付:医保决策脉络

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥将第三方付费的发展分为了三个阶段:从注重数量的按项目付费(FFS)阶段,到注重质量的诊断相关分组(DRG)阶段,再到未来注重价值的价值支付(VBP)阶段。她强调,医保应当聚焦于价值。

杨燕绥认为,在注重数量的第一个阶段,医疗服务通过人头、人次、床位、住院日等等这样一些简单的计量方法来定价。到了注重质量的第二个阶段,医保通过疾病分组进行定价、支付,能够区分专家、普通医生、基层医生。在这种情况下,医保就有了总额预算、打包付费的方式。

如今,随着医疗成本、医疗需求不断增加,价值支付被赋予了一定的期待。杨燕绥认为,当我们找到一种既安全、又有质量、还能控制成本的支付方式时,价值就能显现。例如一个县医院能够解决30-100个常见病,当地老百姓不用跑到外地看大病,并且提升患者体验和疗效。

中国劳动和社会保障科学院医保研究室副主任董朝晖认为,在全民医保下,大家看病的钱放在一起,由医保统一购买,这个时候就把大家的利益捆在了一起,需要考虑共同的价值,如何在尊重个人价值的基础上,形成关于价值的共识,是价值购买要解决的重要问题。

我们经常说“医保要进行价值购买”,这里的价值代表谁的价值?董朝晖罗列了国际药物经济学与结局研究(ISPOR)年会提出的12个价值维度,分别是:

谈及医保部门如何决策,董朝晖认为,医保购买毕竟是公共决策,在公共决策中协调各方的利益有两大措施:

一是医保决策应当充分利用好市场机制,将选择权交给公众和医生,个人选择就是自身价值的表达。所以,对于有类似替代品的药品或治疗方案,应鼓励其在同样的支付价基础上进行竞争,同类药品中,具体用哪种则由患者和医生决定。只有在没有替代品的情况下,价值评价和药品谈判才会发挥作用。

二是对于价值评价的结果,仍然会有不同立场的声音,这时需要决策者通过一定的技术和程序来协调各方的价值,应尽可能协调好不同患者之间的利益、患者和普通公众的利益,以及各相关方的利益。

“4+7”模式:带量采购的新阶段

中国药科大学医疗保障政策研究中心主任常峰认为,对价值的理念最终要体现在操作层面,而带量采购就是践行价值医疗理念的路径。国家医保局成立后,力图挤压药品价格水分的4+7带量采购在行业内引起一阵热议。11月14日,中央深改委正式批准此次国家试点采购方案。

但并非所有“采购上量”的模式都是“带量采购”。常峰认为,理想状态下的带量采购应该是医疗机构或者其组成的采购联合体,通过集中采购的方式,以确定的价格购买确定数量和采购期限的药品和伴随服务的行为。

常峰将带量采购的要点总结成六个要素。他表示,带量采购案例在操作层面涉及的要素越多,该案例越接近理想的完全的带量采购。这六个要素分别为执行主体、采购量、采购期限、评标标准、货源数量、履约保证。

根据这六个要素,此前各地组织的采购缺失采购量保证措施,各地的采购期限不一或不严格执行,此次国家试点则规定为1年。

而在采购量上,此次国家试点不再用比例表示,而是对31个药品都给出了明确的数值,这在此前各地的采购中都没有实现。

此外,在货源数量上,此次国家试点为保障供应明确1家中标但备有候选品种,这与此前地方组织的带量采购,甚至是国家试点征求意见稿中的单一货源的规则都有很大进步,同时,常峰强调,4+7带量采购并不排斥仍然可以在剩下的量里采购其他未中标品种,医疗机构仍有很多选项,货源并非单一的。

常峰认为,此前部分地区的采购实质上是不完全带量采购,而上海第三批以及国家试点是接近理想状态的,但仍不能称之为完全意义上的带量采购。

常峰表示,目前大多数集中采购只涉及少量的要素,合同中约定要素过少,实际执行时,各方在合同的其余要素上分歧很大。合同履行不顺畅,合同履行的交易成本过高,继而导致断供、废标等现象。

智能审核系统:遏制医保欺诈

针对沈阳骗保案件,21日,国家医保局监管组牵头人黄华波告诉媒体,目前,医保基金的监管形势较为严峻,各类欺诈骗保行为时有发生。对查实的违法违规案件,综合运用协议管理与行政处罚手段,采取约谈、拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议,行政处罚等方式。

9月11日起,国家医保局联合国家卫健委、公安部、国家药监局印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》,并将集中五个月的时间打击欺诈骗取医保基金的行为。

杨燕绥对此指出,医保基金的人工审核方式,会造成监管上的诸多缺陷。她认为,医保基金需要下沉,但又缺乏智能监管。随着计算机程序的升级优化、诊疗路径和用药知识库等的建立,医保将能通过智能的方式“走进”医疗过程,打破医保与医疗之间的藩篱,而过去医保作为外行,“只是在门外数钱”,智能的审核系统将助力提升医保监管能力。

国家人社部2014年发布的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》也提出建立医疗保险监控系统,规范医疗服务信息监控标准,加强数据分析研判,强化重点信息监控。经办机构要指定专人负责医疗保险费用数据分析工作,重点加强对异常数据的分析。杨燕绥认为,这份文件为医保智能审核找到办法。

而医保的智能审核离不开医保大数据的整合,7月24日,今年新成立的国家医保局召开医保信息化工作启动会,8月24日,医保局局长胡静林主持召开了医保信息化业务标准专家座谈会,他强调,制定统一的业务标准是统一医保信息系统建设的先决条件。

“目前我国医疗行业的数据不是信息化而是电子化阶段,不同部门、机构之间的数据还无法‘交流’”,一家医保智能化控费系统开发与服务商的区域负责人此前告诉健康点,“大数据汇集完成之后,就能像放大镜一样,放大一些问题。”

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