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术前ASPECT评分低,取栓仍可以取得良好效果

  2017年国际卒中大会(ISC2017)于2月22~24日在美国休斯敦召开。《中国医学论坛报》特别制作了ISC2017会议报道以飨读者,特邀在本次会议上发表口头报告的中国专家以及参加本次会议的中国专家从现场发来会议报道,敬请关注!

  阳光明媚、早春送暖,2017年国际卒中大会(ISC2017),于2月21日至24如期在美国得克萨斯州第一大城市休斯敦GeorgeR.Brown会议中心举行。开幕式上,美国心脏学会CEONancyBrown、主席StevenHouser和本届ISC会议执行主席BruceOvbiagele回顾了既往的工作,同时也向外界传递了更多的合作和拓展信息:自2014年成立精准医学研究所(TheInstituteforPrecisionCardiovascularMedicine)以来,一如既往与亚马逊网络服务(amazonwebservices)合作,同时引入国际卒中学联盟(InternationalStrokeGeneticsConsortium,ISGC)资源,成立高效的精准医疗平台,旨在众团体合力,开放数据回馈大众,用新的研究成果改善数以万计人的健康水平;与患者为中心的成果研究所(Patient-centeredOutcomeandResearchInstitute,PCORI)签订联合协议,根据患者自身需要和特定情况,寻找个体化脑血管病最佳预防、诊断和治疗方案。

  ASPECTS评分对取栓预后判断的原有数据

  本届ISC颅内大动脉闭塞急诊血管内取栓仍是热点,许多学者更加关注术前影像学手段,评价和预测取栓并发症和神经功能预后,如常用的术前ASPECT评分。

  ASPECT全称为Alberta卒中项目早期CT评分(AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore),是一个评估急性前循环卒中早期缺血改变范围和分布的半定量评分。ASPECT评分对于急性脑缺血发作患者开通的功能预后具有重要预测价值。ASPECTS评分越高,预后越好,APSECT>7分(即8~9分者)是卒中后3、6和12个月良好功能的独立预测因素;ASPECT评分越低,预后越差,既往文献报告ASPECT≤7分,溶栓治疗后出血危险性是ASPECT>7分患者的14倍。鉴于此,目前大多数血管内取栓研究和指南,通过术前的ASPECT评分高低预测风险和筛选患者,更加倾向于选择ASPECT评分高的病人进行血管内取栓。

  但是,在实际临床工作中,遇到ASPECT评分低的病人,该如何抉择和取舍,是否应该进行血管内取栓;如果不取栓,患者是否会失去治疗获益的机会。

  ASPECTS评分对取栓预后判断的新数据

  针对此问题,美国神经放射影像学会主席、加州大学洛杉矶分校卒中中心、神经血管影像研究中心主任DavidSLiebeskind教授,通过总结Trevo取栓登记注册研究(TrevoRetrieverRegistry)数据,提出补充性的观点,认为ASPECT评分低的患者,仍可以从取栓中获益。

  Trevo取栓登记注册研究始于2013年,设计为国际上、大规模、多中心(100家中心)、前瞻性、观察性研究,拟在全球完成2000例患者入组,预计于2017年10月完成。此研究具备独立的影像中心实验室,能够对纳入患者取栓前的影像特征进行快速采集和评价,包括:ASPECT评分分级、颅内大动脉闭塞位置、症状发作与取栓时间间隔、并发症和预后等。截至2016年7月,共有426例前循环缺血患者纳入该研究:平均年龄为68.8&plun;13.7岁,其中超过20%的患者年龄>80岁;基线NIHSS中位数评分15分(四分位数间距10~19);发病到CT检查的时间间隔为3.8小时(四分位数间距1.5~9);基线ASPECT评分8分(四分位数间距7.0~9.0),最低3分,最高10分。其中ASPECT0~7分的比例为27.7%(118/426)。血管造影证实的闭塞分布位置为:大脑中动脉39%,M1段27.1%,M2/3段16.9%。

  结果显示,年龄和NIHSS评分与基线ASPECT评分相关。取栓后并发症(如症状性脑出血)在ASPECTS评分0~7分组出血率为1.7%;在8~10分组为2.0%,两组间并无显著差别。在取栓神经功能预后方面,基线ASPECT评分与90天随访改良Rankin量表(mRS)评分呈正相关趋势,即ASPECT评分越低,mRS评分也呈现下降的趋势,但这个趋势没有既往研究那么显著,如:基线ASPECT评分10分、9分、8分、7分和3~6分亚组患者,预后良好(mRS0~2分)所占比例分别为60.7%、55.3%、60.2%、54.9%和55.1%。

  ASPECTS评分对取栓预后判断仍存在的问题

  Liebeskind教授认为,虽然本研究对基线ASPECT评分低患者急诊取栓效果进行了肯定,但对于取栓术前CT影像学评价仍有许多问题有待解答,如下。

  ①术前ASPECT评分是否存在阈值,如果低于此阈值,是否就能预测取栓无效?

  ②术前进行ASPECT评分或分级,对取栓的风险和收益如何,是否值得执行?

  ③是否存在其他因素影响术前ASPECT评分对预后的判断?

  ④各分中心对ASPECT评分是否存在一致性?

  ⑤如果术前ASPECT评分无下限阈值,分诊流程中是否还需要评估ASPECT?

  ⑥ASPECT评分低,是否就一定意味着CTP或PWI恶性低灌注?

  ⑦ASPECT评分高低,取栓疗效仍需要RCT研究来解答。


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